HASTA YAKINI KİŞİSEL VERİLERİNİN İŞLENMESİNE YÖNELİK AYDINLATMA METNİ
1. Veri Sorumlusu
Kişisel verileriniz, veri sorumlusu sıfatıyla Konacık Mah. İbni Sina Cad. C No:1C İç Kapı No:1 Bodrum /MUĞLA adresinde bulunan SÜLEYMAN TUFAN SAYDAN tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ("KVKK"), Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik ve sair ilgili mevzuat hükümleri ile T.C. Sağlık Bakanlığı ve ilgili otorite düzenlemeleri kapsamında ve işbu Hasta ve Hasta Yakını Kişisel Verilerinin İşlenmesine Yönelik Aydınlatma Metni ("Aydınlatma Metni") çerçevesinde işlenmektedir.
"VERİ SORUMLUSU" OLAN SÜLEYMAN TUFAN SAYDAN'IN KURUMSAL KİMLİK BİLGİLERİ ŞU ŞEKİLDEDİR:
MERKEZ ADRESİ: KONACIK MAH. İBNİ SİNA CAD. C NO:1C İÇ KAPI NO:1 BODRUM /MUĞLA
TELEFON: +90 534 209 18 96
EPOSTA ADRESİ: FZT.STUFANSAYDAN@GMAİL.COM
SÜLEYMAN TUFAN SAYDAN sağlık hizmetlerini yürütürken 'hasta mahremiyetinin korunması' ilkesini benimsemekte ve bu kapsamda hem hastalarının hem de hasta yakınlarının gizliliğine ve kişisel verilerinin korunmasına ilişkin haklarına saygı duymaktadır. Bu doğrultuda SÜLEYMAN TUFAN SAYDAN kişisel verilerinizi KVKK başta olmak üzere kişisel verilerin korunmasına ilişkin tüm mevzuat hükümlerine uygun şekilde işlemekte, verilerinizin güvenli şekilde barındırılmasını sağlamakta ve olası hukuka aykırı erişimlere karşı gerekli tüm güvenlik tedbirlerini almaktadır. İşbu Aydınlatma Metni ile muayenehanemizin sunmakta olduğu hizmetler çerçevesinde toplanan kişisel verilerinizin hangi kapsamda işlendiği açıklanmaktadır.
2. Kişisel Verilerinizin Toplanma Yöntemi ve İşlemenin Hukuki Sebepleri
Kişisel verileriniz, SÜLEYMAN TUFAN SAYDAN tarafından tamamen veya kısmen otomatik olan ya da herhangi bir veri kayıt sisteminin parçası olmak kaydıyla otomatik olmayan yollarla, elektronik ve/veya fiziki ortamlardan muayenehanemizde bulunan hasta kaydı işlemleri, matbu formlar ve anketler, Fizyoterapist tarafından gerçekleştirilen muayeneler, tıbbi testler/tetkikler ile Fizyoterapist ve diğer personelimiz ile gerçekleştirdiğiniz sair iletişim kapsamında Fizyoterapist muayenehanesine ait bilgi yönetim sistemi, Fizyoterapist'a ait internet sitesi, iletişim kanalları, e-posta, telefon, faks, diğer çevrimiçi ve/veya çevrimdışı elektronik iletişim platformları, kargo / posta, sosyal medya hesaplarımız, konsültasyon veya aldığınız hizmetler sebebiyle iş birliği içinde olduğumuz sağlık kuruluşları ve iş birliği içinde olduğumuz laboratuvarlar ve bunların entegre sistemleri, yetkili kamu kurumları ve özel kuruluşlar ve bunların entegre sistemleri ile bunlara ileride eklenebilecek sair yöntemler (kanallar) vasıtasıyla kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından işleme, kanunlarda açıkça öngörülme, sözleşmenin kurulması veya ifası, meşru menfaat, hukuki yükümlülük, bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması, sosyal medya hesaplarından yaptığınız temaslar çerçevesinde kişisel verilerinizin alenileştirilmiş olması ile bulunması halinde açık rıza kişisel veri işleme şartları (hukuki sebepleri) kapsamında toplanmaktadır.
3. İşlenen Kişisel Veri Kategorileriniz ve Kişisel Verilerinizin İşlenme Amaçları
BAŞTA SAĞLIK VERİLERİNİZ OLMAK ÜZERE, KAYIT FORMUNDA YER ALAN KİŞİSEL VE ÖZEL NİTELİKLİ KİŞİSEL VERİLERİNİZ:
• KİMLİK BİLGİLERİNİZ (AD, SOYAD, T.C. KİMLİK NUMARASI VE/VEYA PASAPORT NUMARASI VE/VEYA GEÇİCİ TC KİMLİK NUMARASI, DOĞUM YERİ VE/VEYA TARİHİ, MEDENİ HAL, CİNSİYET, SAĞLIK GÜVENCESİ, MESLEK, SİGORTA KART NUMARASI, İŞ YERİ SİCİL VE/VEYA HASTA KİMLİK NUMARASI İLE SİZİ TANIMLAYABİLECEK DİĞER KİMLİK VERİLERİNİZ)
• İLETİŞİM BİLGİLERİNİZ (ADRES, TELEFON NUMARASI, ELEKTRONİK POSTA ADRESİ VE SAİR İLETİŞİM VERİLERİNİZ İLE ELEKTRONİK POSTA, MEKTUP VE/VEYA SAİR VASITALAR ARACILIĞI İLE TARAFIMIZLA İLETİŞİME GEÇTİĞİNİZDE ELDE EDİLEN KİŞİSEL VERİLERİNİZİ;
• FİNANSAL VERİLERİNİZ (BANKA HESAP NUMARASI, IBAN NUMARASI, KREDİ KARTI BİLGİLERİ, FATURALAMA VE FATURA BİLGİLERİ GİBİ FİNANSAL VERİLERİNİZİ;
• SİGORTA VERİLERİNİZ (SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI VE PLANLAMASI AMACIYLA ÖZEL SAĞLIK SİGORTASINA İLİŞKİN VERİLERİNİZ İLE SOSYAL GÜVENLİK KURUMU GİBİ ÖDEYİCİ KURUM BİLGİSİ VERİLERİNİZİ;
• SAĞLIK VERİLERİNİZ (HASTA TIBBİ RAPORLARI, TANI VERİLERİ, BİYOMETRİK VE GENETİK VERİLER, LABORATUVAR SONUÇLARI, TEST SONUÇLARI, MUAYENE VERİLERİ, FİZYOTERAPİST ANALİZ VE YORUMLARI, RANDEVU BİLGİLERİ, REÇETE BİLGİLERİ DAHİL ANCAK BUNLARLA SINIRLI OLMAKSIZIN TIBBÎ TEŞHİS, TEDAVİ VE BAKIM HİZMETLERİNİN YÜRÜTÜLMESİ SIRASINDA VE/VEYA BUNLARIN BİR SONUCU OLARAK ELDE EDİLEN HER TÜRLÜ SAĞLIK BİLGİLERİ İLE VERİLERİNİZİ;
• BİLDİRİMLERİNİZ (ANKET, TEŞEKKÜR, ŞİKÂYET MEKTUPLARI, MEMNUNİYET SONUÇLARI GİBİ BİLDİRİMLERİNİZ,
• GÖRSEL VE İŞİTSEL KAYITLAR (FİZİKİ GÜVENLİK KAPSAMINDA CCTV KAMERA GÖRÜNTÜLERİ VE TEDAVİ ESNASINDA ALINAN KAYIT VE KAMERA GÖRÜNTÜLERİNİZ,
• SAĞLIK ÖYKÜSÜ VERİLERİ (TEDAVİ ÖNCESİNDE ALINAN SAĞLIK ÖYKÜSÜ VERİLERİ(RAPOR VB.),
• DİJİTAL VERİLERİNİZ (WEB SİTESİ VE MOBİL UYGULAMALARIMIZIN KULLANIMI SIRASINDA ELDE ETTİĞİMİZ IP ADRESİ, ÇEREZ VE SAİR KİŞİSEL VERİLERİNİZ BAŞTA OLMAK ÜZERE KULLANIM SIRASINDA ELDE EDİLEN GEZİNME VERİLERİNİZ VE MOBİL UYGULAMA ÜZERİNDEN RIZANIZLA İLETTİĞİNİZ TIBBİ VERİLERİNİZİN DE OLDUĞU KİŞİSEL VERİLERİNİZİ KAPSAMAKTA OLUP;
İŞBU KİŞİSEL VERİLERİNİZ 6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA VE KİŞİSEL SAĞLIK VERİLERİNİN İŞLENMESİ VE MAHREMİYETİNİN SAĞLANMASI HAKKINDAKİ YÖNETMELİK GEREĞİNCE KAYDEDİLEREK, AYRICA İŞBU KİŞİSEL VERİ/KİŞİSEL VERİLERİNİZ 4. MADDEDE BELİRTİLEN AMAÇLAR İLE BAĞLANTILI VE ÖLÇÜLÜ ŞEKİLDE ARŞİVLERİMİZE İŞLENEBİLMEKTE VE 5. MADDEDE BELİRTİLEN KİŞİ, KURUM VE KURULUŞLARA AKTARILABİLMEKTEDİR.
Kişisel veri/kişisel verileriniz aşağıdaki amaçlar dahilinde işlenebilecektir:
• Kişisel veri/kişisel verilerinizin başkaları tarafından ele geçirilmesini engelleyebilmek adına kimlik tespiti ve doğrulama,
• Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi,
• Size özel ilaç ve/veya tıbbi malzeme ve/veya cihaz temini,
• Randevu almanız halinde randevu hakkında sizi haberdar edebilme, bilgi sağlama ve/veya randevu hatırlatma
• Mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ile ilişkili özel bilgi yönetim sistemleri ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile edinilen bilgileri paylaşma ve yanıt verme,
• Sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketleri başta olmak üzere anlaşmalı kurum/kuruluşlarca talep edilen bilgileri paylaşma ve kimlik doğrulama (eğer özel sağlık sigortanız mevcut ise ve ÖZEL SİGORTANIZI KULLANMANIZ HALİNDE)
• Sunduğumuz hizmetler karşılığında fatura tanzim etme,
• Size sunduğumuz sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi amacıyla sağlık hizmetleri kullanımınızı analiz etme ve sağlık verilerinizi saklama, hizmetlerimize ilişkin soru veya şikayetlerinize yanıt verme
• Düzenleyici ve denetleyici kurumlarla, resmi mercilerin talep ve denetimleri doğrultusunda gerekli bilgilerin temini,
• İlgili mevzuat gereği saklanması gereken sağlık verilerinize ilişkin bilgileri muhafaza etme,
• Sizlere özel tanıtım ve bilgilendirme faaliyetlerinin yürütülmesi ve faydalanmanızın sağlanması, hizmetlerimize ilişkin olarak bilgilendirme amacıyla sizinle iletişime geçilmesi
• Bunlarla sınırlı olmaksızın, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, geliştirilmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, hasta memnuniyetinin arttırılması, araştırılması ve bağlı nedenler yer almaktadır.
İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen kişisel veri/kişisel verileriniz, SÜLEYMAN TUFAN SAYDAN'a ait fiziki arşivler ve/veya bilişim sistemlerine nakledilerek, hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.
4. Kişisel Verilerinizin Yurt İçinde ve Yurt Dışında Yerleşik Üçüncü Kişilere Aktarılması
Fizyoterapist muayenehane /klinik bünyesinde kişisel verilerinize, yalnızca yukarıda detaylarına yer verilen amaçlar bakımından sınırlı yetki erişimine sahip çalışanlarımız tarafından kendi görevlerini yerine getirmek amacıyla gerekli ölçüde erişilebilmektedir.
Öte yandan toplanan kişisel verileriniz, KVKK'nın 8'inci ve 9'uncu maddeleri uyarınca kanunlarda açıkça öngörülmesi, meşru menfaat, hukuki yükümlülük, bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması, kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından işleme ile bulunması halinde açık rıza kişisel veri işleme şartları (hukuki sebepleri) kapsamında:
• 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik ve ilgili diğer mevzuat hükümlerinin izin verdiği kişi/kurum ve/veya kuruluşlar;
• Fizyoterapist muayenehane/klinik faaliyetlerinin yürütülmesi bakımından ürün ve/veya hizmet temin edilmesi amaçlarıyla tedarikçilerimize, potansiyel tedarikçilerimize ve bunların çalışanlarına (örn. sosyal güvenlik, yeminli mali müşavir ve hukuk danışmanları, bilişim teknolojileri ve veri barındırma hizmet sağlayıcıları, randevu ve görüşmeler bakımından hizmet alınan platformlar)
• KVKK, Hasta Hakları Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik başta olmak üzere ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak tıbbi gereklilik, mahkeme kararı veya hastanın / yasal mirasçılarının izin vermesi halinde hastanın sağlık durumu hakkında bilgi verilmesi ile hastaya refakat edilmesi, hastanın kişisel eşyalarının / ilaçlarının teslim alınması ve teslim edilmesi ve ödeme işlemlerinin gerçekleştirilmesi amaçlarıyla hasta aile üyelerine / yakınlarına, refakatçilerine, vekiline veya kanuni temsilcisine ve diğer izin verilen üçüncü kişilere,
• Sağlık hizmetlerine ilişkin finans ve muhasebe işleri ile sigorta işlemlerinin planlanması veya gerçekleştirilmesi amaçlarıyla bankalara, anlaşmalı özel sağlık veya tamamlayıcı sigorta şirketlerine veya anlaşmalı kurum ve kuruluşlara,
• Fizyoterapist'in muayenehane/klinikte verdiği hizmetler kapsamında iş sürekliliğinin sağlanması ve potansiyel iş birliklerinin kurulması amaçlarıyla iş ortaklarımız, potansiyel iş ortaklarımız ve çalışanlarına (örn. anlaşmalı laboratuvarlar ve ecza depoları),
• Tıbbi teşhis ve tedavi süreçlerinin en doğru şekilde gerçekleştirilmesi ve konsültasyon alınması amaçlarıyla hasta sevki / nakli yapılan kuruluşlara, diğer sağlık kuruluşlarına, Fizyoterapistlere ve sağlık personellerine ve yurt içi/ yurt dışı laboratuvarlarına,
• Mevzuat izin verdiği ölçüde kurumsal iletişim faaliyetlerinin planlanması veya gerçekleştirilmesi, bilimsel yayın çıkarılması gibi amaçlarla sosyal medya platformlarına, ajanslara, basın/yayın organlarına ve söz konusu içeriklere erişimi olan kişilere, ve
• Muayenehane/ Klinik in hukuki yükümlüklerinin yerine getirilmesi ile hukuk işlerinin takibi amaçlarıyla kanunen yetkili kuruluşlara ve özel kişilere (örn. T.C. Sağlık Bakanlığı, İl sağlık müdürlükleri, Sağlık Bakanlığına bağlı sair birimler, T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu, mahkemeler) aktarılabilecektir.
• Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile
• Çalışmakta olduğumuz avukatlar, danışmanlar, denetçiler de dahil olmak üzere danışmanlık aldığımız, yetki verdiğimiz kanuni temsilcilerle
• Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile
• Yetki vermiş olduğunuz kanuni temsilcilerle paylaşılabilecektir.
5. Kişisel Verilerinizin İşlenme Süresi
Muayenehane/Klinik faaliyetlerimiz sırasında elde edilen kişisel verileriniz, başta Anayasa olmak üzere KVKK, Kişisel Verilerin Silinmesi, Yok Edilmesi veya Anonim Hale Getirilmesi Hakkında Yönetmelik ve diğer ilgili mevzuat hükümlerine uygun şekilde hazırlanan muayenehanemizin/kliniğimizin saklama ve imhaya ilişkin politika ve prosedürlerinde belirtilen genel prensipler ve düzenlemelere uygun şekilde saklanmakta ve imha edilmektedir.
Bu kapsamda kişisel verileriniz, KVKK'nın 5'inci ve 6'ncı maddelerinde yer alan kişisel veri işleme şartlarının tamamının ortadan kalkması halinde imha edilecektir. Kişisel verileriniz bu doğrultuda, muayenehanemiz/kliniğimiz ile ilişkinizin sona ermesini takiben yasal zaman aşım süreleri boyunca işlenmeye devam edecektir. Açık rıza kişisel veri işleme şartına dayalı olarak işlenen kişisel verileriniz ise, açık rızanızı geri çekmeniz halinde ilk imha periyodunda imha edilecektir. Kişisel verilerinizin imha edilmesine ilişkin talepleriniz bakımından, işbu Aydınlatma Metni' nin 6'ncı bölümünü incelemenizi rica ederiz.
6. KVKK Kapsamında Haklarınız
Kişisel veri sahibi olarak KVKK'nın 11'inci maddesi uyarınca aşağıdaki haklara sahip olduğunuzu bildiririz:
• Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
• Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
• Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
• Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
• Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda ve kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde yapılan işlemlerin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
• İşlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
• Kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın giderilmesini talep etme.
Yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için kimliğinizi tespit edici gerekli bilgiler ile 6698 sayılı KVKK'nun 11. maddesinde belirtilen haklardan kullanmayı talep ettiğiniz hakkınıza yönelik açıklamalarınızı içeren talebinizi noter vasıtasıyla aydınlatma metninde yer alan : Konacık Mah. İbni Sina Cad. C No:1C İç Kapı No:1 Bodrum /MUĞLA bulunan adresimize gönderebilir; veya adresimize kimliğinizi tespit edici belge ve bilgilerle bizzat elden iletebilir veya fzt.stufansaydan@gmail.com adresine güvenli elektronik imzalı olarak mail yoluyla iletebilirsiniz.
Talebinizin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde başvurularınız ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır; ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenecek tarifeye göre tarafınızdan ücret talep edilebilecektir.
* Söz konusu belgeler kapsamında herhangi bir özel nitelikli kişisel veriye (örn. din bilgisi veya kan grubu bilgisi) yer verilmemesi gerektiğini hatırlatmak isteriz.
7. KVKK UYARINCA KİŞİSEL VERİ/KİŞİSEL VERİLERİN AÇIK RIZA OLMAKSIZIN İŞLENEBİLECEĞİ HALLER
KVKK'nın 5. maddesi ve Yönetmelik'in 7. Maddesi uyarınca, aşağıdaki hallerde açık rızanız aranmaksızın aşağıda belirtilen kişisel veri/kişisel verileriniz işlenebilir:
• Kanunlarda açıkça öngörülen hallerde,
• Fiili imkânsızlık nedeniyle veri sahibi olarak rızanızı açıklayamayacak durumda olmanız veya rızanıza hukuki geçerlilik tanınmayan hallerde kendinizin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için kişisel verinizin işlenmesinin zorunlu olması,
• Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel veri/kişisel verilerinizin işlenmesinin gerekli olması,
• Bir hukuki yükümlülüğün yerine getirilebilmesi için zorunlu olması,
• Kişisel veri/kişisel verilerinizin tarafınızca alenileştirilmiş olması,
• Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması,
• Kişisel sağlık verileri; kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir ve kanun ve ilgili yönetmelik gereğince ilgili kurum ve kuruluşlara aktarılabilir.
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi / Hastanın Vasisi / Ayırt Etme Gücüne Sahip Olmayan Çocuk Hastaların Ebeveynleri / Diğer Hasta Yakınları
Yukarıdaki Aydınlatma Metni'nin tamamını okudum ve kabul ediyorum.
…………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okudum anladım kabul ediyorum yazınız)
HASTA
AD/SOYAD: …………………………………………………………………………………………
İMZA: ……………………………………………………………………………………………………
Bu bölüm yukarıda belirtilen hasta dışındaki kişiler tarafından doldurulmalıdır.
Ad-Soyad: ……………………………………………………………………………………
Yakınlık derecesi: …………………………………………………………………………
Tarih: ………………………………………………………………………………………
İmza: ………………………………………………………………………………………